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Je soussigné (nom, prénoms)...

détenteur du droit de chasse (ou pêche) à (adresse)...

certifie que M. (nom, prénoms)...

demeurant à (adresse)...

occupé sur mon territoire de chasse (ou de pêche) en qualité de (catégorie professionnelle)...

sera libre de tout engagement à la date du...

A (lieu)...,

le (date)...

Signature de l'employeur,